Grievance Form Ryan White Program Grievance Form Central District Health Department · Effective January 1, 2025 EnglishEspañol Section 1: Grievant Information Name Relationship to Program Client Service Provider Other Other relationship specify Address City, State, ZIP Phone Email Preferred Contact Method Select onePhoneEmailMail Section 2: Description of Grievance Please describe your grievance in detail. Section 3: Steps Taken to Resolve the Issue Informally Have you attempted to resolve this issue informally? If yes, describe steps and result. Section 4: Desired Resolution Please state what outcome or action you are requesting. Section 5: Supporting Documentation List or describe any documents/emails/evidence supporting your grievance. If your site supports uploads, you can add a file input here. Section 6: Signature Signature (type full name) Date Received By (Staff) Received Date Program Director Review Date Decision Date Submission deadline: All grievances must be submitted within 15 business days of the incident. Submit to: Jonna Mangeot, Central District Health Department, 1137 S. Locust Street, Grand Island, NE 68801. Phone: 308-258-5417 · Email: jmangeot@cdhd.ne.gov Confidentiality notice: All information provided will be kept confidential and used only for grievance resolution. Sección 1: Información del Reclamante Nombre Relación con el programa Cliente Proveedor de servicio Otro Otro especifique Dirección Ciudad, Estado, CP Teléfono Correo Electrónico Método de contacto preferido Seleccione unoTeléfonoCorreo ElectrónicoCorreo Postal Sección 2: Descripción de la Reclamación Por favor describa la queja en detalles. Sección 3: Pasos tomados para resolver el asunto de manera informal Indique si intentó resolver el asunto de manera informal. Si es así, describa los pasos y el resultado. Sección 4: Solución Deseada Declare cuál es el resultado que espera o qué acción pide como solución. Sección 5: Documentación Suplementaria Liste o describa documentos/correos/evidencia que respalde su reclamación. Si su sitio permite adjuntos, puede agregar un campo de carga aquí. Sección 6: Firma Firma (escriba nombre completo) Fecha Recibido por (personal) Fecha de recibido Fecha de revisión por el Director del Programa Fecha de decisión Fecha límite: Todas las reclamaciones deben entregarse dentro de los 15 días laborables posteriores al incidente. Entregar a: Jonna Mangeot, Departamento de Salud del Distrito Central, 1137 S. Locust Street, Grand Island, NE 68801. Teléfono: 308-258-5417 · Email: jmangeot@cdhd.ne.gov Nota de confidencialidad: Toda la información que se provea será confidencial y solo usada para la solución de la Reclamación. Submit GrievanceClear Form
